Microbiologia. Farmacologia. Patologia.: ENFERMEDAD DE ADDISON Y ANEMIA HEMOLÍTICA.

ENFERMEDAD DE ADDISON Y ANEMIA HEMOLITICA.

ENFERMEDAD DE ADDISON.

CONCEPTO.

La enfermedad de Addisones una deficiencia hormonal causada por daño a la glándula adrenal lo que ocasiona una hipofunción o insuficiencia corticosuprarrenal primaria. Enfermedad Addison, insuficiencia suprarrenal primaria, hipofunción corticosuprarrenal o insuficiencia corticosuprarrenal crónica es un trastorno que ocurre cuando las glándulas suprarrenales no producen suficiente cantidad de sus hormonas. Es un trastorno hipofuncionante insidioso y en general progresivo de la corteza suprarrenal, se basa en el hallazgo de concentraciones plasmáticas elevadas de ACTH con concentraciones plasmáticas bajas de cortisol.

ETIOLOGIA.

Los pacientes con enfermedad de Addison presenta atrofia idiopática de la corteza suprarrenal, que puede ser secundaria a procesos autoinmunitarios. El resto se debe a la destrucción de la corteza suprarrenal por un granuloma (p. ej., tuberculosis), un tumor, amiloidosis, una hemorragia o necrosis inflamatoria. El hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal también puede deberse a la administración de fármacos que bloquean la síntesis de corticoides (p. ej., ketoconazol, el anestésico etomidato). La enfermedad de Addison puede coexistir con diabetes mellitus o hipotiroidismo en pacientes con síndrome de deficiencia poliglandular. En los niños, la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria es la hiperplasia suprarrenal congénita.

Las glándulas suprarrenales son pequeños órganos que secretan hormonas y que se encuentran localizados en la parte superior de cada riñón. Estas glándulas están conformada por una parte externa (llamada corteza) y una parte interna (llamada médula).

La corteza produce tres tipos de hormonas:

Las hormonas glucocorticoides (como el cortisol) mantienen el control de la glucosa (azúcar), disminuyen (inhiben) la respuesta inmunitaria ayudan al cuerpo a responder al estrés.

Las hormonas mineralocorticoides (como la aldosterona) regulan el equilibrio de sodio y potasio.

Las hormonas sexuales: andrógenos (hombres) y estrógenos (mujeres) afectan el desarrollo sexual y la libido.

La enfermedad de Addison resulta de un daño a la corteza suprarrenal, lo cual hace que dicha corteza produzca menos de sus hormonas. Este daño puede ser causado por lo siguiente:

El sistema inmunitario ataca por error la glándula (enfermedad autoinmunitaria)

Infecciones como la tuberculosis, VIH o infecciones micóticas

Hemorragia, pérdida de sangre

Tumores

Uso de medicamentos anticoagulantes

FISIOPATOLÓGICA.

Se identifican deficiencias tanto de mineralocorticoides como de glucocorticoides:

Deficiencia de mineralocorticoides:

Dado que los mineralocorticoides estimulan la reabsorción de sodio y la excreción de potasio, su deficiencia aumenta la excreción de sodio y disminuye la de potasio, principalmente en la orina, aunque también en el sudor, la saliva y el tubo digestivo. En consecuencia, el paciente presenta hiponatremia e hiperpotasemia. La incapacidad de concentrar la orina, combinada con los desequilibrios electrolíticos, causa deshidratación grave, hipertonicidad del plasma, acidosis, hipovolemia, hipotensión arterial y, por último, colapso circulatorio. No obstante, cuando la insuficiencia suprarrenal es secundaria a una producción inadecuada de ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria), las concentraciones de electrolitos suelen ser normales o sólo están levemente alteradas.

Deficiencia de glucocorticoides:

La deficiencia de glucocorticoides contribuye al desarrollo de hipotensión arterial y aumenta en forma significativa la sensibilidad a la insulina, además de generar trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas. En ausencia de cortisol, se sintetiza una cantidad insuficiente de hidratos de carbono a partir de las proteínas, con generación de hipoglucemia y disminución de las reservas hepáticas de glucógeno. A continuación se desarrolla debilidad, en parte debido a la función neuromuscular deficiente. La resistencia a las infecciones, los traumatismos y otras tensiones está disminuida. La debilidad miocárdica y la deshidratación reducen el gasto cardíaco y el paciente puede presentar una insuficiencia circulatoria. La reducción de la cortisolemia estimula la producción hipofisaria de ACTH y aumenta la concentración sanguínea de β-lipotropina, que tiene actividad estimulante de los melanocitos. Junto con la ACTH, causa la hiperpigmentación de la piel y de las mucosas características de la enfermedad de Addison. Por lo tanto, la insuficiencia suprarrenal secundaria a una insuficiencia hipofisaria no causa hiperpigmentación.

CUADRO CLINICO.

La debilidad, el cansancio y la hipotensión ortostática son signos y síntomas tempranos. La hiperpigmentación se caracteriza por bronceado extenso de las porciones expuestas del cuerpo y en menor medida de las no expuestas, en especial las áreas que soportan presión (prominencias óseas), la piel, las cicatrices y las superficies extensoras. Con frecuencia se identifican efélides o pecas de color oscuro en la frente, la cara, el cuello y los hombros. También aparecen áreas de vitíligo, además de cambios de coloración negro-azuladas en las aréolas y las mucosas de los labios, la boca, el recto y la vagina. Los pacientes suelen presentar anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. También puede informarse una disminución de la tolerancia al frío, con hipometabolismo. El paciente puede presentar vértigo y síncope. El establecimiento gradual y la naturaleza inespecífica de los síntomas tempranos suelen confundir el diagnóstico inicial con la neurosis. La pérdida de peso, la deshidratación y la hipotensión arterial son características de los estadios más avanzados de la enfermedad de Addison.

¢ Cambios en la presión arterial o en la frecuencia cardíaca

¢ Diarrea crónica

¢ Oscurecimiento de la piel: color de piel en parches

¢ Color oscuro no natural en algunos sitios

¢ Palidez

¢ Debilidad extrema

¢ Fatiga

¢ Inapetencia

¢ Lesiones en la boca, en la parte interna de la mejilla (mucosa bucal)

¢ Náuseas y vómitos

¢ Deseo vehemente por el consumo de sal

¢ Movimiento lento y pesado

¢ Pérdida involuntaria de peso

DIAGNOSTICO.

Datos necesarios de laboratorio

¢ Hiponatremia: los niveles séricos bajos de sodio se debe a su pérdida por la orina por déficit de aldosterona y al desplazamiento del sodio hacia el compartimento intracelular. Esta pérdida de sodio extravascular reduce el volumen plasmático y acentúa la hipotensión.

¢ Hipercalcemia: aumento de los niveles séricos de potasio. Se debe a los efectos combinados del déficit de aldosterona, la reducción del filtrado glomerular y la acidosis.

¢ Hipocortisolemia: los niveles de cortisol y aldosterona son bajos y no aumentan con la administración de ACTH.

Hipercalcemia: aumento de los niveles séricos de calcio. Ocurre en un 10-20% de los pacientes de causa desconocida.

¢ Cambios electrocardiográficos: suelen ser inespecíficos, aunque con lentificación generalizada del trazado.

¢ Hemograma: puede haber anemia normocítica, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada.

¢ Prueba de estimulación de ACTH: prueba principal que confirma el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, al evaluar la capacidad de las suprarrenales para producir esteroides, que suelen estar ausentes o disminuidos tanto en sangre como en orina tras la estimulación de ACTH.

¢ Determinación de la ACTH: en la insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison, la ACTH y sus péptidos afines, están elevados en plasma ante la pérdida del mecanismo de retroalimentación del eje hipotálamo-hipófisario-suprarrenal.

¢ hipertermia: la hormona del hipotálamo no controla la homeostasis

¢ Otros exámenes pueden abarcar:
Radiografía abdominal

¢ Tomografía computarizada del abdomen

TRATAMIENTO

¢ El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es el tratamiento hormonal sustitutivo basado en el cortisol o hidrocortisona (glucocorticoide) y fludrocortisona (mineralcorticoide).

¢ Dosis de hidrocortisona: la dosis en los adultos es entre 20 a 30 mg al día.

¢ Dosis de fludrocortisona: De 0,05 a 0,1 mg por vía oral a día, junto con un aumento de la ingesta de sal diaria de 3 a 4 g

¢ Forma de administración: el corticoide se debe administrar en las comidas, tomando dos tercios de la dosis por la mañana y un tercio al finalizar la tarde.

¢ Monitorización del efecto de la medicación: se debe conocer los niveles de sodio, potasio, urea y creatinina en sangre, junto con la toma de presión arterial que no se debe modificar en el cambio postural, además de la mejoría de todos los síntomas y control del peso corporal.

¢ Consideraciones especiales: todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica deben llevar una tarjeta identificativa que alerte al personal médico ante un ingreso hospitalario o atención médica urgente, debido a que en situaciones de estrés, como ejercicio, fiebre, intervención quirúrgica, debe duplicarse o triplicarse la dosis de corticoides, y si no es posible administrarla por vía oral, debería ser por vía intravenosa a una dosis de 10 mg/h o 250-300 mg/día, para ir disminuyendo de un 20-30% de la dosis diariamente, cuando la situación estresante ceda. A partir de 100 mg/día de hidrocortisona, no es preciso administrar fludrocortisona.

¢ Efectos secundarios: el principal es la gastritis por exceso de acidez gástrica y trastornos de la mucosa del estómago, que se soluciona con antiácidos. Si apareciera insomnio, irritabilidad o excitación mental al comienzo del tratamiento habría que disminuir la dosis.

ANEMIA HEMOLITICA.

CONCEPTO

Anemia hemolítica es una afección en la cual hay un número insuficiente de glóbulos rojos en la sangre, debido a su destrucción prematura. Los glóbulos rojos duran aproximadamente unos 120 días antes de que el cuerpo los elimine. En la anemia hemolítica, los glóbulos rojos en la sangre se destruyen antes de lo normal. Es un trastorno en el cual los glóbulos rojos de la sangre se destruyen más rápido de lo que la médula ósea puede producirlos. El término para la destrucción de los glóbulos rojos es "hemólisis".

Existen dos tipos de anemia hemolítica, intrínseca y extrínseca:

Intrínseca:

¢ La destrucción de los glóbulos rojos debido a un defecto en los mismos glóbulos rojos. Las anemias hemolíticas intrínsecas son a menudo hereditarias, como la anemia drepanocítica y la talasemia. Estas condiciones producen glóbulos rojos que no viven tanto como los glóbulos rojos normales.

Extrínseca:

¢ Los glóbulos rojos se producen sanos pero más tarde son destruidos al quedar atrapados en el bazo, destruidos por una infección o destruidos por fármacos que pueden afectar a los glóbulos rojos. La destrucción se lleva a cabo en la circulación en los casos más graves.

ETIOLOGIA.

¢ La médula ósea es mayormente responsable de producir nuevos glóbulos rojos. La médula ósea es el tejido blando en el centro de los huesos que ayuda a formar todas las células sanguíneas.

¢ La anemia hemolítica se presenta cuando la médula ósea no está produciendo suficientes glóbulos rojos para reemplazar a los que se están destruyendo.

¢ Hay muchas causas posibles de la anemia hemolítica. Los glóbulos rojos pueden ser destruidos debido a:

¢ Un problema autoinmunitario en el cual el sistema inmunitario equivocadamente ve a sus propios glóbulos rojos como sustancias extrañas y las destruye.

¢ Anomalías genéticas dentro de los glóbulos (como la anemia falciforme, talasemia y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

¢ Exposición a ciertos químicos, fármacos y toxinas.

¢ Alteraciones hereditarias

¢ Entre las enfermedades hereditarias encontramos:

¢ Esferocitosis hereditaria

¢ Lisis inmunitaria

¢ Infecciones

¢ Hemorragias agudas (por traumatismo)

¢ Anomalías en las proteínas que forman los glóbulos rojos normales

¢ Diferencias en la proteína dentro de un glóbulo rojo que lleva oxígeno (hemoglobina)

¢ Respuestas anormales del sistema inmunitario

¢ Coágulos de sangre en los vasos sanguíneos pequeños

¢ Ciertas infecciones

¢ Efectos secundarios a causa de medicamentos

¢ Infecciones.

¢ Coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos.

¢ Transfusión de sangre de un donante con un tipo de sangre que no es compatible.

CUADRO CLINICO.

¢ Sentirse débil o cansado más a menudo que de costumbre, o con el ejercicio

¢ Dolores de cabeza

¢ Problemas para concentrarse o pensar

¢ Si la anemia empeora, los síntomas pueden abarcar:

¢ Mareo al ponerse de pie

¢ Color de piel pálido

¢ Dificultad para respirar

¢ Lengua adolorida

¢ Agrandamiento del bazo

¢ Escalofríos

¢ Orina turbia

¢ Esplenomegalia

¢ Fatiga

¢ Fiebre

¢ Palidez de la piel

¢ Frecuencia cardíaca rápida

¢ Dificultad para respirar

¢ Piel de color amarillo (ictericia)

¢ Palidez anormal o pérdida de color en la piel.

¢ Ictericia o color amarillo de la piel, ojos y boca.

¢ Orina de color oscuro.

¢ Fiebre.

¢ Debilidad.

¢ Mareos.

¢ Confusión.

¢ Intolerancia de la actividad física.

¢ Aumento de tamaño del bazo y del hígado.

¢ Aumento en el pulso (taquicardia).

¢ Soplo del corazón.

DIAGNOSTICO.

¢ Conteo de reticulocitos absoluto

¢ Prueba de Coombs directa o indirecta

¢ Hemoglobina en la orina

¢ Deshidrogenasa láctica (el nivel de esta enzima se eleva como resultado del daño tisular)

¢ Conteo de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito

¢ Niveles de bilirrubina en suero

¢ Hemoglobina libre en suero

¢ Haptoglobina sérica

¢ Prueba de Donath-Landsteiner

¢ Aglutininas frías

¢ Hemoglobina libre en el suero u orina

¢ Hemosiderina en la orina

¢ Conteo de plaquetas

¢ Electroforesis de proteínas - suero

¢ Piruvato quinasa

¢ Nivel de haptoglobina sérica

¢ Uribilinógeno de orina y heces

TRATAMIENTO.

¢ El tratamiento depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica.

¢ En caso de emergencia, puede ser necesaria una transfusión de sangre.

¢ Para un sistema inmunitario hiperactivo, pueden utilizarse fármacos que inhiben dicho sistema inmunitario.

¢ Cuando las células sanguíneas se están destruyendo a un ritmo rápido, el cuerpo puede necesitar ácido fólico y suplementos de hierro extra para reponer lo que se está perdiendo.

¢ El primer tratamiento que se intenta generalmente es un medicamento esteroide, como prednisona.

¢ Se han empleado medicamentos como azatioprina (Imuran), ciclofosfamida (Cytoxan) y rituximab (Rituxan).

¢ El tratamiento depende del tipo y de la causa de la anemia hemolítica. Se puede usar ácido fólico, suplementos de hierro y corticosteroides. Es posible que en casos de emergencia se necesite una transfusión de sangre o la extirpación del bazo (esplenectomía).